Meta calórica ou proteica no paciente crítico: O que priorizar?

Meta calórica ou proteica no paciente crítico: O que priorizar?

Post do dia: 2018-06-06 13:16:03. Publicado 06/06/2018 por Fernanda Osso Categoria: Nutrição Clínica .

Não é novidade que o ambiente hormonal e de citocinas pró-inflamatórias característico do doente crítico, impõe um catabolismo exacerbado. Também não é novidade que a depleção de proteínas é muito significativa, havendo um desvio da função proteica para alimentar uma gliconeogênese acelerada, imposta pelo ambiente hormonal, além de servir como substrato para síntese de proteína de fase aguda. Mas de onde vêm esses aminoácidos? Pois bem, cerca de 20% das proteínas viscerais são desviadas para essa função e (pasmem) 80% da proteína muscular! Fica bem fácil de compreender porque o paciente crítico depleta massa magra a olhos vistos ao longo de sua internação.

Diante desse cenário, sempre paira certa angústia sobre qual seria a melhor estratégia para frear ou mesmo reduzir essa depleção de massa muscular. Essa preocupação se justifica porque o esgotamento das reservas proteicas resulta em disfunção imune, desmame difícil da ventilação mecânica, cicatrização difícil, reabilitação difícil e tudo isso impacta obviamente no prognóstico do paciente.

O que é mais importante?

Durante muito tempo, sustentou-se a importância de se atingir a oferta calórico- proteica adequada nesses pacientes, para evitarmos a desnutrição e todas as suas consequências desastrosas. Porém, recentes trabalhos têm demonstrado que não basta atingirmos a oferta calórica plena, pois parece que o mais importante é como dividimos o bolo! Ou seja, as evidências seguem no sentido de que oferecer a meta proteica parece ser mais importante do que atingir a oferta calórica em si!

Um estudo publicado no Journal of Parenteral and Enteral Nutrition em 2016, teve por objetivo correlacionar a ingestão proteica com mortalidade e tempo de alta do CTI versus a mesma correlação com ingestão calórica.

O estudo envolveu 2 grupos:

  •  um grupo com 2828 pacientes no CTI por tempo > 4 dias
  •  outro com 1584 com tempo de CTI  > 12 dias.

Como resultado os autores encontraram que em ambos os grupos, a oferta proteica maior ou igual a 80% do prescrito se associou à menor mortalidade e tempo de CTI. Por outro lado, ter conseguido atingir a oferta calórica simplesmente, não impactou em redução da mortalidade e tempo de internação no CTI em ambos os grupos.

Corroborando com esses achados, um estudo também de 2016 publicado no Critical Care Medicine, teve o objetivo de avaliar o efeito de dietas hipo (15 kcal/kg) x normocalóricas (25kcal/kg), desde que hiperproteicas (1.7g/kg/dia) em score SOFA, necessidade de insulina, hiper e hipoglicemia, tempo de CTI, dias de ventilação mecânica e mortalidade em 28 dias. Tratou-se de um estudo prospectivo, randomizado e controlado com 120 pacientes adultos que receberam dieta enteral por mais de 96 horas. Como resultados, os autores encontraram que ambas as dietas NÃO diferiram nos desfechos avaliados, exceto na necessidade de insulina que foi menor no grupo que recebeu dieta hipocalórica. Assim, parece que a dieta hipocalórica (underfeeding) proporcionou uma abordagem mais fisiológica, sem prejuízo além de menor impacto metabólico, com menor necessidade de controle glicêmico.

Em um mais recente estudo piloto, randomizado e controlado com 60 pacientes, realizado pela Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) e publicado agora em 2018 no Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (JPEN), os autores verificaram que a maior oferta proteica de fato, através de um protocolo de intervenção que objetivava justamente atingir esse objetivo, resultou em significativa atenuação da perda de massa magra, bem como menor incidência de desnutrição na alta hospitalar.

Conclusão

Portanto, diante dos constantes desafios que nos impõe grande dificuldade em atingir a meta calórica para esse paciente, que muitas vezes não recebem todo o volume prescrito de dieta, seja por intolerância, seja por procedimentos da rotina na terapia intensiva, parece ser uma boa alternativa nos preocuparmos em priorizar a meta proteica, mesmo sem atingir a meta calórica.


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Fernanda Osso

Fernanda Osso

Nutricionista Diretora – NutMed Atualização e Preparatório Mestre em Fisiopatologia Clínica e Experimental - UERJ Doutora em Fisiopatologia Clínica e Experimental – UERJ Pos-Doc do Instituto de Nutrição - UFRJ Pós graduada em Medicina Ortomolecular - UVA Professora do Programa de Pós-Graduação em Terapia Nutricional do Instituto de Nutrição - UERJ e UGF Ex- Professora Auxiliar de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral do Instituto de Nutrição/DNA - UERJ (2006-2009) Ex-Professora de Nutrição Clínica - USU (2005 - 2007)

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