A gravidez é um momento marcado por grandes transformações na vida de uma mulher. Este é o período de maior vulnerabilidade, pois inúmeras mudanças físicas e emocionais são vivenciadas, podendo ser ainda mais crítico quando ocorre sob condições clínicas de risco para mãe e para o bebê. Uma das situações que pode levar ao surgimento de diversas intercorrências é quando a gestante apresenta picamalácia durante o processo gestacional.
A picamalácia pode ser definida como uma desordem alimentar a partir da ingestão persistente de substâncias inadequadas com pequeno ou nenhum valor nutricional, ou de substâncias comestíveis, mas não na sua forma habitual. Outros termos utilizados em estudos para picamalácia são: pica, picacia, picacismo, malácia, geomania, pseudorexia.
O desenvolvimento de picamalácia pode ocorrer em todas as idades tanto em homens quanto mulheres. Entretanto, é mais frequentemente relatado em grupos com maior vulnerabilidade, indivíduos com doenças mentais, crianças e principalmente em mulheres no período de gravidez.
Na história, Hipócrates (460 a.C) é citado como primeiro autor a descrever sobre o desejo de gestantes em comer terra. A picamalácia é o único transtorno alimentar descrito em mulheres grávidas desde os primórdios, com diversos registros de casos de consumo de substâncias não comestíveis durante a gravidez. Dentre as substâncias mais comumente relatadas, estão:
Terra ou barro (geofagia)
Amido (amilofagia)
Gelo (pagofagia)
Na literatura, muitas outras substâncias não comestíveis já foram relatadas em gestantes, como: verniz com acetona, palitos de fósforo queimados, cabelo, pedra, cascalho, carvão, cinzas de cigarro, borra de café, bolinhas de naftalina, plástico, tinta, sabonete, giz, toalha de papel sujeira, entre outras.
Na assistência pré-natal, é comum a picamalácia ser entendida como uma alimentação extravagante, atrelada ao senso comum de que os desejos exóticos são típicos da gestação, e não como um problema de saúde. No entanto, trata-se de um transtorno alimentar que pode ser desencadeado por diversos fatores e colocar em risco a saúde da mãe e do bebê.
Etiologia da Picamalácia na Gestação
A etiologia da picamalácia na gestação é pouco esclarecida na literatura, devido à escassez de estudos sobre o tema, porém autores relatam diversas causas para o surgimento desse transtorno alimentar, como:
DEFICIÊNCIAS DE MICRONUTRIENTES: Uma das principais razões pela qual ocorre a picamalácia são as deficiências de micronutrientes. Na gestação, há aumento das necessidades nutricionais para suprir o crescimento e desenvolvimento do feto, o que contribui para o surigimento de deficiências, especialmente a de ferro. Na literatura, a picamalácia é descrita como um dos sinais característicos da anemia ferropriva. Além disso, existe a teoria que as enzimas cerebrais reguladoras do apetite são alteradas quando há deficiência de ferro e/ou de zinco, o que pode levar ao desencadeamento de desejos específicos na gestante.
SINTOMAS DIGESTIVOS: Em consequência dos sintomas digestivos presentes na gestação, como náuseas, vômitos e refluxo gastroesofágico, o comportamento de picamalácia pode ser relacionado também como um método praticado pela gestante com o objetivo de amenizar os desconfortos gastrointestinais.
CULTURAIS E AMBIENTAIS: Ingestão de substâncias não nutritivas pode ser resultado de tabus e superstições entre as gestantes, por elas acreditarem que o hábito de consumir tais substâncias é capaz de assegurar o nascimento de bebês saudáveis. O histórico familiar de picamalácia pode influenciar também na reprodução do comportamento alimentar inadequado, assim como, a condição socioeconômica.
EMOCIONAIS: O surgimento da desordem alimentar também pode ser justificada pelo fator emocional, devido às mudanças físicas e alterações hormonais que ocorrem durante a gravidez. A prática alimentar de picamalácia pode atuar como tentativa de diminuir o estresse e ansiedade.
Picamalácia e as Complicações na Gravidez
As consequências da picamalácia para mãe e o feto variam de acordo com a natureza da substância ingerida, bem como a gravidade da complicação clínica desenvolvida. Este comportamento alimentar pode representar um grande risco para a saúde, sendo capaz de levar ambos ao óbito. Os efeitos da picamalácia na saúde da mãe e do bebê podem resultar em:
CONSEQUÊNCIAS PARA MÃE:
Constipação
Distensão abdominal
Privação nutricional
Obstrução intestinal
Perfuração do trato gastrointestinal
Problemas dentários
Infecções parasitárias
Toxoplasmose
Síndromes hipertensivas da gravidez
Interferência na absorção de nutrientes
Envenenamento
Hipercalcemia
CONSEQUÊNCIAS PARA O BEBÊ:
Parto prematuro
Baixo peso ao nascer
Irritabilidade
Perímetro cefálico diminuído
Exposição às substâncias químicas
Risco de morte perinatal
Desafios na Investigação de Picamalácia em Gestantes
A investigação e o tratamento imediato são fundamentais para a saúde da mãe e do bebê. Contudo, o constrangimento e a dificuldade em admitir a prática alimentar colaboram para o subdiagnóstico de picamalácia em gestantes. Normalmente, o conhecimento do consumo de substâncias não nutritivas somente acontece no surgimento de complicações quando a gestante ou seus familiares recorrem à assistência médica.
Outros fatores podem contribuir para o diagnóstico tardio, como a falta de padronização na investigação durante o atendimento no pré-natal, subestimação e desvalorização dos casos de picamalácia em gestantes pelos profissionais de saúde. Apesar do cenário problemático, o diagnóstico do transtorno alimentar deve ser feito o mais precocemente possível pelo Médico da equipe multidisciplinar, diminuindo assim, o risco de complicações clínicas, a fim de assegurar o desenvolvimento adequado da gestação e permitir o nascimento de um recém-nascido saudável. Segundo a Associação Americana de Psiquiatria, no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), é definido como critérios de classificação para picamalácia:
1. Ingestão persistente de substâncias não nutritivas por um período de pelo menos 1 mês;
2. Ingestão de substâncias não nutritivas inapropriada para o nível de desenvolvimento;
3. Comportamento alimentar que não faz parte da cultura praticada;
4. Comportamento alimentar que ocorre exclusivamente durante o curso de um transtorno mental.
Embora o Nutricionista não faça o diagnóstico de transtorno alimentar, é possível atuar na investigação pela coleta de informações através da aplicação de entrevista durante anamnese, colaborando, assim, com os demais profissionais da área de saúde. A entrevista a seguir tem efeito positivo no rastreio durante anamnese da gestante no pré-natal, são perguntas sugeridas com intuito de facilitar a consulta:
ENTREVISTA PARA RASTREIO DE PICAMALÁCIA
1. Tem vontade de ingerir substâncias não alimentares durante a gestação? (1) Sim. Qual (is), frequência __________________________________ (2) Não
2. Caso a resposta da 1 seja Sim, o que sente é vontade ou desejo de ingerir tais substâncias? ______________________________________
3. Quando sente a vontade de ingerir a substância, realmente a ingere? (1) Sim. Frequência, quantidade? ______________________________ (2) Não
4. Esse comportamento já ocorreu em outras gestações ou em períodos de amamentação anteriores ou mesmo fora da gestação? (1) Sim. Quando? ___________________________________________ (2) Não
5.Você sabe o motivo dessa vontade/desejo? ____________________________________________
*Entrevista para rastreio de picamalácia em gestantes retirada do livro: Nutrição em obstetrícia e pediatria, 2 ª edição, ACCIOLY et al., 2009.
Papel do Nutricionista no Atendimento de Gestantes com Picamalácia
Com base na condição prevalente de picamalácia entre mulheres grávidas e associação ao desfecho obstétrico desfavorável, como também na dificuldade em determinar as causas do comportamento alimentar, o acompanhamento na assistência pré-natal das gestantes deve ser feito sob enfoque interdisciplinar. Nesse sentido, o Nutricionista, como integrante da equipe, pode atuar exercendo as seguintes medidas:
Investigação
É fundamental durante assistência pré-natal, o Nutricionista, assim como, os demais profissionais de saúde, questionarem as gestantes sobre prática de picamalácia, para prevenção e/ou detecção de possíveis deficiências ou anemia. A aplicação da entrevista durante anamnese funciona como uma importante ferramenta para o rastreio precoce de picamalácia. Vale ressaltar que uma postura julgadora durante a entrevista, só dificulta a investigação da prática alimentar.
Conduta Nutricional
No âmbito da Nutrição, estudos sugerem que a suplementação de ferro pode ser utilizada para diminuir o comportamento de picamalácia devido à associação de depleção das reservas de ferro como umas das origens de picamalácia e o seu reconhecimento como um dos sinais característicos da anemia ferropriva. Também é aconselhável a correção de todos os níveis carenciais, para o desaparecimento da desordem alimentar. Além disso, o Nutricionista deve ser capaz de esclarecer e orientar a gestante sobre os sintomas digestivos, assim como, realizar condutas nutricionais adequadas para eliminar ou amenizar esses desconfortos, por ser um dos possíveis fatores etiológicos de picamalácia na gestação.
Encaminhamento para o Psicólogo
O acompanhamento psicológico ao longo do tratamento é tão importante quanto o cuidado nutricional. Em razão disso, é necessário que o Nutricionista faça o encaminhamento da paciente para o Psicólogo, o que contribui positivamente em quadros de ansiedade e estresse, característicos do período gestacional, pois muitas vezes, a mulher para manejar a instabilidade física e emocional faz adoção deestratégias inadequadas.
Conscientização
O Nutricionista deve fazer a conscientização da paciente sobre a frequente manifestação de picamalácia na gravidez, sendo necessário ressaltar os perigos que ela e o bebê podem enfrentar com tal prática, e aconselhá-la sobre seus efeitos, bem como fazer a desmistificação de tabus e superstições que podem estar associados ao transtorno alimentar. Mas acima de tudo, esclarecer a gestante que o quadro de picamalácia pode ser revertido, mediante o acompanhamento com equipe multidisciplinar e a colaboração da mesma ao longo do pré-natal.
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ACCIOLY, ELIZABETH; SAUNDERS, CLAUDIA; LACERDA, ELISA MARIA DE AQUINO. NUTRIÇÃO EM OBSTETRÍCIA E PEDIATRIA. IN: NUTRIÇÃO EM OBSTETRÍCIA E PEDIATRIA. 2009.
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O climatério corresponde ao período de transição entre a fase reprodutiva e a não reprodutiva da mulher e é marcado por alterações progressivas na função ovariana e nos níveis hormonais, especialmente de estrogênio. Essas mudanças podem estar associadas a importantes alterações fisiológicas que impactam a qualidade de vida da mulher. Sintomas vasomotores, como ondas de
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